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DADOS DO VEÍCULO
Veículo: marca: -mod.: -portas: -ano e mod.: combustível:
(ex: marca: Fiat -mod.: Palio ELX 1.4 MPI Fire Flex 8v -portas: 4 -ano e mod.: 10/11) -comb. gasol.
0 Km?: Previsão de saída da concessionária.:
Placa: Chassi:
Possui anti-furto / alarme próprio?: Qual tipo (alarme sonoro, bloqueador, trava....)?
Veículo financiado?:
.
DADOS DO SEGURADO
Nome completo do segurado: Data Nascimento: Estado Civil:
CPF nº: CNH nº (registro): e-mail
Tempo de habilitação:
CEP da residência:
Fones: Res.: Coml: Cel.:
Como obteve nosso contato?:
.
DADOS DO SEGURO
Seguro novo?:
Renovação?: Seguradora atual: Bônus da apólice a vencer:
Vencimento da apólice:
Teve sinistro?:
.
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
Relação c/ segurado
Nome completo:
CPF:
Data nascimento:
Data 1ª habilitação:
Nº reg. CNH:
Estado civil:
Tem Filhos: idades:
Reside c/ pessoas c/ idade entre 18 e 25 anos?: Dirigem o veículo?:
CEP da residência:
CEP pernoite do veíc:
Reside em:
Portão :
Veíc. fica em garagem: na residencia?: no trabalho?:
Estuda (esc/fac/cursos)?: fica em garagem/estacionamento ?:
Qtde veíc na resid, contando c/ este:
Distancia residência / trabalho:
Quilometragem média mensal:
Usa veíc p/ prestação de serviços, visitar clientes/fornecedores semanalmente?: Quantos dias em média?:
Teve algum veículo furtado/roubado nos últimos 24 meses (qtdade, mês/ano)?: / Foi (foram) localizados?:
.
DEMAIS CONDUTORES RESIDENTES (IMPORTANTE)
Nome: Sexo:
Data de nascimento:
Estado Civil:
Qtos dias da semana (em média)?:
Relacionamento:
Descrição complementar:
     
       
     
       
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